Do problémů se zdravotním pojištěním se člověk může dostat, aniž by o tom vůbec věděl. Stačí, že se změní jeho životní situace, například skončí péče o dítě, změní se zaměstnání nebo přestane splňovat podmínky, za kterých za něj zdravotní pojištění hradí stát. Pokud o takové změně neví nebo ji včas neoznámí své zdravotní pojišťovně, může mu začít vznikat dluh, který postupně narůstá o penále. Právě takový případ řešila i ombudsmanka.
Otec čtyř dětí se domníval, že za něj zdravotní pojištění stejně jako v minulosti hradí stát. Jenže mezitím se změnila situace v jeho rodině i pravidla pro pečující rodiče. Když ho zdravotní pojišťovna o vznikajícím dluhu konečně informovala, dlužná částka už přesáhla 25 tisíc korun a dál narůstala o penále.
Podle posouzení veřejné ochránkyně práv nebyla chyba pouze na straně pojištěnce. Zdravotní pojišťovna mu totiž o tom, že už nesplňuje podmínky pro státního pojištěnce, dala vědět až po více než tři čtvrtě roce. Pokud by ho kontaktovala dříve, mohl svou situaci včas vyřešit a zabránit tomu, aby mu každý měsíc vznikal další dluh.
Stačilo, že jedno z dětí oslavilo patnáctiny
Do konce roku 2025 stát hradil zdravotní pojištění lidem, kteří osobně a řádně pečovali alespoň o jedno dítě do sedmi let nebo o dvě a více dětí do 15 let. Muž měl čtyři děti a podmínky tehdy splňoval už díky dvěma z nich. Další děti proto zdravotní pojišťovně nenahlašoval.
Situace se změnila v roce 2025, kdy jedno z dětí, které měl u pojišťovny evidované, dovršilo 15 let. Podle pojišťovny tím muž přestal splňovat podmínky pro zařazení mezi státní pojištěnce. Začala mu proto vznikat povinnost hradit si zdravotní pojištění sám.
Problém byl v tom, že se o celé změně dlouho nedozvěděl. Pojišťovna ho o nedoplatku informovala až po více než deseti měsících. V té době už dluh přesáhl 25 tisíc korun a současně se dál zvyšoval kvůli penále.
Pojišťovna měla muže kontaktovat dříve
Právě v této chvíli se muž obrátil na ombudsmanku Evu Kostolanskou. Ta dospěla k závěru, že zdravotní pojišťovna sice neměla ze zákona stanovenu konkrétní lhůtu, ve které musí svého klienta o změně informovat, přesto však měla vůči němu postupovat férově.
Neexistuje žádná pevně daná lhůta, kdy zdravotní pojišťovny musí informovat svého klienta o tom, že již nespadá mezi státní pojištěnce. Jsem však přesvědčena, že by pojišťovny měly postupovat férově a zodpovědně. To znamená kontaktovat člověka v takové situaci bez zbytečného odkladu,
uvedla Eva Kostolanská.
Podle ní bylo důležité také to, že muž v roce 2025 ve skutečnosti pečoval ještě o další dvě děti. Do konce loňského roku přitom bylo možné změny v péči o děti zdravotní pojišťovně oznámit i dodatečně. Za pozdní oznámení mohla hrozit pokuta, samotný nárok na zařazení mezi státní pojištěnce však bylo možné zpětně zohlednit.
Muž proto pojišťovně dodatečně oznámil, že pečoval i o další dvě děti. Ta tuto skutečnost zohlednila až po zásahu ombudsmanky a svůj původní postoj přehodnotila.
Od ledna 2026 platí pro pečující rodiče nová pravidla
Případ zároveň upozorňuje na důležitou změnu, která platí od 1. ledna 2026.
Zatímco dříve stát hradil zdravotní pojištění člověku pečujícímu o jedno dítě do sedmi let nebo o dvě a více dětí do 15 let, nyní je podmínka nastavena jinak. Státním pojištěncem může být osoba, která pečuje alespoň o jedno dítě do sedmi let.
Změnila se také pravidla týkající se pobytu dítěte v předškolním či školním zařízení. Nově již není stanovena časová hranice, jak dlouho tam dítě může být. Nesmí však jít o zařízení s týdenním nebo celoročním pobytem. Nová pravidla rovněž nezohledňují nízké příjmy ze zaměstnání nebo ze samostatné výdělečné činnosti.
Nárok nejde přihlásit zpětně
Od letošního roku je nutné oznámit zdravotní pojišťovně, že osoba pečuje o dítě, předem. Nárok na to, aby za ni pojistné hradil stát, totiž vzniká až dnem následujícím po dni, kdy bylo oznámení pojišťovně doručeno. Zpětné zaevidování už zákon neumožňuje.
Právě na tuto změnu v souvislosti s případem upozorňuje i ombudsmanka Eva Kostolanská. Případ ukazuje, že lidé by měli při změnách rodinné situace pečlivě ověřovat, zda stále splňují podmínky pro státní úhradu zdravotního pojištění a zda mají všechny potřebné skutečnosti u své zdravotní pojišťovny řádně nahlášené.
ČLÁNKY DO MAILU