Pojištění pracovní neschopnosti pro OSVČ: Kdy se vyplatí a kolik peněz dostanete?

OSVČ a nemocenské

Když se o slovo přihlásí nemoc nebo si člověk přivodí úraz, kvůli čemuž dlouhodobě není schopný pracovat, může to celou rodinu nepříjemně zaskočit. Taková situace se totiž obvykle pojí s výpadkem příjmů, a to hlavně pro OSVČ, které si nepřiplácí dobrovolné nemocenské pojištění. Řešením by mohlo být pojištění pracovní neschopnosti.

Zatímco zaměstnanci dostávají od prvního dne pracovní neschopnosti od svého zaměstnavatele náhradu mzdy a po 14 dnech jim začne vyplácet nemocenské dávky stát, pro osoby samostatně výdělečně činné (OSVČ) je situace trochu odlišná. Svou roli zde pak hraje i to, zda si takový člověk připlácí dobrovolné nemocenské pojištění nebo se rozhodl, že je to pro něj zbytečné.

Jako OSVČ, která si platí dobrovolné nemocenské pojištění, máte na nemocenské dávky nárok po 14 dnech marodění. I tak se ale může stát, že peníze od státu vaše náklady zkrátka nepokryjí. Pokud si například platíte nemocenské pojištění v minimální výši (pro rok 2024 jde o 216 Kč), od 15. dne pracovní neschopnosti budete dostávat denně částku, která pro mnohé není dostačující.

Pokud se navíc řadíte mezi OSVČ, které si dobrovolné nemocenské pojištění neplatí, v případě nemoci nebo úrazu, který vám na delší dobu znemožní pracovat, vám vypadne celý příjem a budete se o sebe muset postarat sami. Pro takové situace se doporučuje mít finanční rezervu minimálně na tři měsíce, v ideálním případě však ušetřit nejméně šest měsíčních platů.

Co ale dělat v momentě, kdy onemocníte nebo si přivodíte vážný úraz a takovou rezervu připravenou nemáte? Hodit by se vám mohlo komerční pojištění OSVČ pro případ nemoci (tedy pojištění pracovní neschopnosti), které je alternativou k pojištění státnímu. To samé pak platí i pro OSVČ, které si platí dobrovolné nemocenské pojištění, ale státní dávky pro ně nejsou dostatečnou kompenzací.

Co je pojištění pracovní neschopnosti?

Přestože si člověk většinu času dává dobrý pozor, aby se někde nezranil, nemoc si často nevybírá a stejně tak může dojít k nečekanému neštěstí, které vás vyřadí z běžného fungování klidně i na několik měsíců. Náhradním zdrojem příjmů se pak může stát pojištění ztráty příjmů neboli pojištění pracovní neschopnosti, které vám pomůže zajistit stabilní ekonomickou situaci.

Pojištění proti nemoci je finanční produkt, který dnes nabízí řada komerčních pojišťoven. Funguje na jednoduchém principu, kdy člověk po jeho sjednání pravidelně platí pojistné, a pokud onemocní nebo si přivodí nějaký úraz, pojišťovna mu následně bude po dobu marodění vyplácet sjednanou denní dávku. Tím se snaží dorovnat jeho běžný příjem.

Pojištění pro případ nemoci či úrazu může uzavřít kdokoliv, kdo momentálně není v pracovní neschopnosti a má nějaké trvalé příjmy, tedy zaměstnanec i OSVČ. V některých případech se ale tento finanční produkt samozřejmě vyplatí více, v jiných zase méně. Kdo by měl pojištění pracovní neschopnosti zvážit?

• OSVČ – pokud si neplatí dobrovolné nemocenské pojištění nebo by pro ně bylo pojištění pro případ pracovní neschopnosti výhodnější,
• osoby, které splácejí úvěr, hypotéku nebo mají nestabilní rozpočet,
• lidé, kteří nemají dostatečnou finanční rezervu a v případě nemoci či úrazu by se ocitli zcela bez finančních prostředků,
• rodiny, jejichž příjmy pokrývají pouze základní výdaje a nezbývá jim tedy žádná rezerva,
• živitelé rodiny, jejichž příjem je hlavním zdrojem obživy, a lidé, kteří do rodinného rozpočtu výrazněji přispívají.

Plnění z pojištění pracovní neschopnosti se vyplácí na základě potvrzení o dočasné pracovní neschopnosti, které člověku vystaví jeho ošetřující lékař nebo jiný odborník. V případě, že lékař žádné takové potvrzení nevydá, klient od pojišťovny nic nedostane. To platí třeba v případě mateřské a rodičovské dovolené, ale také po dobu, kdy je člověku přiznána invalidita 3. stupně, je ve výkonu trestu odnětí svobody nebo je nezaměstnaný.

Aby měla nárok na plnění z pojištění nemoci OSVČ, musí mít platnou živnost. Pokud živnostník ještě před začátkem neschopenky své podnikání ukončí, nárok na peníze mu nevzniká. Výjimkou je zde pouze situace, kdy je takový člověk nucený ukončit svou živnost právě z důvodu pracovní neschopnosti. Na plnění od pojišťovny by pak měl mít nárok.

Jak je to se spoluúčastí?

Podobně jako u povinného ručení se také u pojištění na nemoc počítá s určitou spoluúčastí. Ta ovšem v tomto případě nemá podobu konkrétní finanční částky. Místo toho jde o dobu na začátku marodění, po kterou člověk nebude dostávat žádné denní dávky a bude si muset vystačit s vlastními finančními rezervami. Toto období se pak označuje jako karenční doba.

Člověk si obvykle může vybrat, od kterého dne mu pojišťovna bude konkrétní částku vyplácet, přičemž vždy existuje hned několik možných scénářů (třeba od 15., 29. či 90. dne pracovní neschopnosti). To znamená, že například prvních 14 dnů nemoci budete bez příjmů a peníze začnete dostávat teprve od 15. dne.

Čím delší karenční dobu si sjednáte, tím levnější pro vás bude pojistné. Některé pojišťovny navíc umožňují sjednat si pojištění pracovní neschopnosti se zpětným plněním od 1. dne marodění, takže peníze dostanete i zpětně (ale to platí pouze v omezených případech). 

Co je čekací doba?

Jestliže si chcete sjednat pojištění v pracovní neschopnosti, můžete se setkat také s pojmem čekací doba. Tu pojišťovny uplatňují ihned po uzavření či změně pojistky, aby se tak ochránily před lidmi, kteří se snaží založit si pojištění nemoci účelově (například vědí, že se při sportu poranili a v nejbližší době by je mohla čekat operace, se kterou souvisí i delší pracovní neschopnost).

Co tedy čekací doba znamená v praxi? Pokud člověk onemocní během tohoto období (obvykle nastaveno na několik měsíců), pojišťovna mu nic nezaplatí. Pro různé nemoci pak mohou platit různé čekací doby, přičemž choroby související s těhotenstvím či porodem bývají kryté často teprve po 9 měsících, po roce nebo i po dvou letech. Zároveň plnění nemusí být přiznáno u pojištění pracovní neschopnosti v těhotenství, které je považováno za rizikové. Pro čerstvé úrazy ovšem typicky čekací doba neplatí a peníze člověk dostane, i když se zraní brzy po uzavření pojistky.

Výše pojistného plnění

Pojištění při pracovní neschopnosti slouží k dorovnání chybějícího příjmu v době, kdy člověk není schopný vykonávat výdělečnou činnost tak, jako tomu bylo doposud. Výše denní dávky, což je částka vyplácená za každý den pracovní neschopnosti, se přitom odvíjí od toho, jaké podmínky si s konkrétní pojišťovnou sjednáte.

Mějte ovšem na paměti, že peníze, které za jeden den pracovní neschopnosti po uplynutí karenční doby dostanete, musí vždy odpovídat vašemu příjmu. Nemůžete si tedy jen tak nastavit denní dávku na 1000 Kč, pokud si měsíčně vyděláte „pouze“ 18 000 Kč. Někoho naopak může odradit to, že většina pojišťoven má nastavenou nějakou maximální denní dávku, což je obvykle 3000 Kč.

Nechcete-li dokazovat výši svých příjmů, můžete si sjednat pojištění pracovní neschopnosti, ale maximální denní dávka bude samozřejmě nižší (pohybuje se kolem 300 – 500 Kč, pro některé profese to ovšem může být i více). Pokud toužíte po vyšší denní dávce, pojišťovna již bude chtít vaše příjmy přezkoumat. Na základě jejich výše pak stanoví, na jak velkou denní dávku máte nárok.

Výpočet čistého příjmu každá pojišťovna stanovuje jiným způsobem. U OSVČ může jít o 1/12 čistého příjmu dle daňového přiznání, ale někdy se pracuje s 50 % průměrného měsíčního příjmu. Jestliže odvádíte paušální daň a daňové přiznání nepodáváte, výši příjmů při zakládání pojištění pracovní neschopnosti obvykle prokazovat nemusíte. Pojišťovna nicméně může omezit maximální pojistnou částku.

A jaká je u pojištění pracovní neschopnosti cena? Vše závisí nejen na vybrané pojišťovně, ale také na konkrétním produktu (například zda je pojištění pracovní neschopnosti součástí životního pojištění). Pojištění nemoci s plněním od 15. dne pak bude vždy dražší než pojištění s plněním teprve po 60 dnech marodění.

Povinnosti OSVČ

Pojistnou událost je nutné nahlásit co nejdříve po uplynutí doby, kterou jste si zvolili jako spoluúčast. Standardně je požadováno provést to do 3–7 dnů od chvíle, kdy vám vznikne nárok na pojistné plnění. Jste-li pojištění od 15. dne pracovní neschopnosti, pojišťovnu tedy informujte nejpozději do 7 dnů po uplynutí tohoto 15. dne.

Můžete to samozřejmě udělat i dříve, ale z lékařské zprávy pak musí jasně vyplývat, že se budete léčit po dobu delší, než je vaše spoluúčast. Stává se také, že některé pojišťovny požadují nahlášení pracovní neschopnosti do konce karenční doby, nebo dokonce dříve, než uplyne její polovina. Pokud smluvně danou lhůtu prošvihnete a neprokážete závažné důvody (například hospitalizace), pojišťovna vám může plnění zamítnout.

Co se týče dalších požadavků, ty se samozřejmě mohou lišit, a proto je dobré nastudovat si hned na začátku, jaké dokumenty musíte v případě nemoci či úrazu doložit. Obvykle jde o lékařskou zprávu či další dokumenty dokládající pracovní neschopnost vlivem nemoci nebo úrazu (například výsledky odborných vyšetření, lékařské zprávy z průběhu léčení) a lékařem potvrzený formulář hlášení pojistné události.

Pokud se budete s nemocí či úrazem léčit delší dobu, pojišťovna bude pravděpodobně každý měsíc vyžadovat písemné potvrzení od lékaře o trvání pracovní neschopnosti. V případě hospitalizace, která souvisí třeba s úrazem nebo s těhotenstvím, se pak přikládá také propouštěcí zpráva po ukončení této hospitalizace. Pojišťovna také může požadovat přezkoumání zdravotního stavu svého klienta.

Kromě toho může pojišťovna v případě OSVČ chtít také výpis z živnostenského rejstříku a doložení příjmů. K tomu slouží úplný výpis daňového přiznání k dani z příjmů za předchozí zdaňovací období potvrzený finančním úřadem. Samozřejmostí je pak i to, že klient je povinen hlásit každou změnu diagnózy, kvůli které mu vznikla dočasná pracovní neschopnost.

Kdy peníze dostanete?

Pojistné plnění z pojištění pro případ nemoci je poskytováno v různých časových intervalech. Vždy záleží na konkrétní pojišťovně a na tom, jaké podmínky si s ní sjednáte. Zatímco někde dostanete pojistné plnění celé najednou, ale až po skončení pracovní neschopnosti, jinde vám budou peníze vyplácet průběžně každý měsíc. Další variantou je pak situace, kdy pojišťovna klientovi průběžně umožňuje žádat o zálohové plnění.

A jak dlouho vlastně budete peníze dostávat, pokud si přivodíte nepříjemný úraz nebo na delší dobu onemocníte? V případě státních dávek jde maximálně o dobu 380 kalendářních dnů, což může být ve výjimečných případech prodlouženo ještě o 350 dnů. Dohromady tedy člověk může nemocenskou dostávat nanejvýš 730 dnů.

Také u pojištění v době pracovní neschopnosti se denní dávky vyplácejí pouze po omezenou dobu, a jakmile v rámci jedné pojistné události toto období překročíte, na další peníze již nebudete mít nárok. Standardně trvá tato podpůrčí doba 365 dnů, ale některé pojišťovny u konkrétních variant pojištění nemoci nabízejí i dvakrát delší podpůrčí dobu, která je stanovena na 730 dnů.

Pojištění nemoci jako součást životního pojištění?

Až na některé výjimky, kdy je možné sjednat pojištění pracovní neschopnosti jako samostatný produkt, je tato služba obvykle dostupná pouze jako doplňkové připojištění ke klasickému životnímu pojištění. Proto byste měli dobře zvážit jednotlivé nabídky a zvolit variantu, která pro vás bude nejvýhodnější.

Další možností je pak pojištění pracovní neschopnosti jako součást některých balíčků, které pojišťovny nabízí. Jde například o pojištění výdajů nebo pojištění schopnosti splácet, dále pak pojištění pro případ pracovní neschopnosti v rámci balíčku s pojištěním ztráty zaměstnání, invalidity a smrti. Vždy je ovšem nutné zaměřit se na to, co pak takový balíček konkrétně nabízí.

Jak fungují oceňovací tabulky?

Přestože pojišťovací plnění závisí na tom, jak situaci zhodnotí váš ošetřující lékař nebo jiný odborník, dejte si pozor také na oceňovací tabulky, kterými se některé pojišťovny při řešení pojistných událostí řídí. Ty obsahují informace o tom, za jakou nemoc konkrétní částku obdržíte a v jakém časovém horizontu, aniž by bylo nutné individuálně posuzovat každý případ.

Může se tak stát, že si zlomíte nohu, a jelikož oceňovací tabulka říká, že byste měli být do 6 týdnů zdraví, po jejich uplynutí už nedostanete ani korunu. A to ani v případě, že stále nemůžete pracovat a citelně to ovlivní vaši životní situaci. V některých tabulkách pak dokonce může být uvedený i doporučený způsob léčby, a pokud se jím klient neřídí, pojišťovna neplní. Na oceňovací tabulky si proto vždy dávejte dobrý pozor.

V některých případech nicméně mohou pojistné plnění krátit i pojišťovny bez oceňovacích tabulek. Na základě smlouvy mohou chtít například přezkoumat oprávněnost existence pracovní neschopnosti a poslat vás ke svému smluvnímu lékaři, který prověří, zda je situace opravdu taková, jak ji prezentujete.

Výluky z pojištění pracovní neschopnosti

Důvodem zániku pojištění pracovní neschopnosti může být přiznání invalidního nebo starobního důchodu, mateřská dovolená nebo rodičovská dovolená. Kromě toho pak každá pojišťovna stanovuje určité podmínky, kdy pojistné plnění svému klientovi poskytne a kdy to naopak může odmítnout. Jedná se o takzvané výluky.

Pojišťovna například může krátit nebo zcela zamítnout plnění, pokud pracovní neschopnost vznikla ve chvíli, kdy byl člověk pod vlivem alkoholu nebo jiných omamných látek. To samé pak platí v případě, že je pracovní neschopnost důsledkem pokusu o sebevraždu, člověk si sám úmyslně ublíží nebo manipuluje s technikou (například řídí auto) bez příslušného oprávnění.

Mezi další výluky patří situace, kdy klient ve zdravotním dotazníku při zakládání nebo změně pojištění zamlčí úrazy či nemoci, které prodělal. Stejně tak nemusí pojišťovna krýt škody vzniklé při provozování rizikových či profesionálních sportů ani problémy v důsledku psychických a psychiatrických diagnóz nebo v důsledku kosmetických zákroků.